In qualità di servizio medico delle assicurazioni sanitarie private, Medicproof organizza la redazione di referti assistenziali e verifica il rispetto degli standard di valutazione. L'azienda svolge per PKV la stessa funzione dell'MDK (Servizio medico dei fondi di assicurazione sanitaria) per GKV. Il grado di cura determinato nel rapporto Medicproof determina l'ambito delle prestazioni in denaro e in natura.
Cos'è Medicproof?
Medicproof è una filiale dell'Association of Private Health Insurance eV con sede a Colonia. L'azienda collabora con circa 1.100 medici e infermieri freelance che redigono rapporti di assistenza per conto di compagnie assicurative. I rapporti determinano il tipo e l'entità del bisogno di assistenza dell'assicurato e, se necessario, lo assegnano a uno dei cinque livelli di assistenza. Ogni anno, gli esperti preparano circa 190.000 rapporti di manutenzione per Medicproof.
Medicproof riceve l'ordine per una perizia da una delle 42 assicurazioni sanitarie private in Germania, dall'assistenza sanitaria dei funzionari delle ferrovie federali o dalla Postbeamtenkrankenkasse. Medicproof quindi inoltra l'ordine a un esperto. L'azienda verifica la tempestiva predisposizione dei report nonché il rispetto degli standard di valutazione prescritti.
Questo standard è definito nel New Assessment Assessment (NBA), in vigore dal 2017. Le linee guida alla base della procedura per determinare la necessità di assistenza a lungo termine secondo il Libro XI del Codice sociale sono disponibili al pubblico. Si applicano a Medicproof e al servizio medico delle compagnie di assicurazione sanitaria (legali) MDK.
Certificato di cura Medicproof
Secondo il New Assessment Assessment, i rapporti infermieristici Medicproof esaminano sei aree della vita chiamate moduli al fine di valutare la necessità di assistenza del richiedente. Per ogni modulo viene determinata l'estensione dell'assistenza indipendente senza l'ausilio o l'aiuto di altre persone. Le relazioni tengono conto di fattori fisici, psicologici e cognitivi.
Se, secondo la valutazione complessiva dell'esperto, c'è bisogno di cure, viene classificata in uno dei cinque livelli di assistenza. Il grado di assistenza decide quindi l'ambito delle prestazioni di assistenza in natura e l'assegno di assistenza a cui la persona assicurata ha diritto legalmente. La classificazione si basa su un sistema di punti da 0 a 100. Il valore totale è derivato dai valori individuali ponderati per i sei moduli.
Livelli di cura
Nel 2017, i cinque livelli di assistenza hanno sostituito i tre livelli di assistenza precedentemente validi come indicatore della necessità di assistenza. Il valore minimo di 12,5 punti per il livello di assistenza 1 è inferiore alla soglia necessaria fino al 2016 per raggiungere il livello di assistenza 0. In effetti, il passaggio dai livelli di assistenza ai livelli di assistenza ha consentito a più persone in Germania di ricevere prestazioni assistenziali.
- Livello di assistenza 1 (da 12,5 a meno di 27 punti): c'è una leggera compromissione dell'indipendenza.
- Livello di assistenza 2 (da 27 a meno di 47,5 punti): c'è una notevole compromissione dell'indipendenza.
- Livello di assistenza 3 (da 47,5 a meno di 70 punti): è presente una grave compromissione dell'indipendenza.
- Livello di assistenza 4 (da 70 a meno di 90 punti): è presente una grave compromissione dell'indipendenza.
- Livello di assistenza 5 (90 punti e oltre): è presente una grave compromissione dell'indipendenza. Inoltre, ci sono requisiti speciali per l'assistenza infermieristica.
Il passaggio ai livelli di assistenza ha consentito a più persone in Germania di ricevere prestazioni di assistenza.
Moduli dei report con ponderazione
- Modulo 1 (mobilità): abilità motorie quando si è seduti, seduti, alzandosi e camminando nell'appartamento. Ponderazione: 10 percento
- Modulo 2 (abilità cognitive e comunicative): memoria e orientamento, comprensione dei fatti e comunicazione dei bisogni. Ponderazione: 15 percento (viene conteggiato il valore più alto dei moduli 2 e 3).
- Modulo 3 (comportamento e problemi psicologici): controllo del comportamento e gestione di problemi come sentimenti di paura, aggressività, deliri o irrequietezza notturna. Ponderazione: 15 percento (viene conteggiato il valore più alto dei moduli 2 e 3).
- Modulo 4 (autosufficienza): indipendenza nella nutrizione, nella toilette e nell'igiene personale, nonché nell'affrontare l'incontinenza. Ponderazione: 40 percento
- Modulo 5 (affrontare e gestire in modo indipendente i requisiti e gli stress legati alla malattia e alla terapia): implementazione di ordini medici come visite mediche e terapeutiche, cambi di medicazione e assunzione di farmaci. Ponderazione: 20 percento
- Modulo 6 (strutturazione della vita quotidiana e contatti sociali): strutturazione della vita quotidiana e del tempo libero, interazioni con altri esseri umani e osservazione delle fasi di riposo e sonno. Ponderazione: 15 percento
Procedura per una valutazione Medicproof
La valutazione per determinare la necessità di cure avviene nella zona abitativa della persona assicurata. Il perito utilizza un catalogo completo di domande per determinare se e in che modo l'indipendenza è compromessa. Possono essere eseguiti anche test funzionali, ad esempio del sistema muscolo-scheletrico. Oltre agli aspetti medici e infermieristici, vengono valutati anche la situazione dell'approvvigionamento domestico e l'ambiente sociale.
A seguito della valutazione, il perito Medicproof trasmette il risultato alla compagnia di assicurazione. La compagnia di assicurazioni informerà quindi il richiedente per iscritto se un grado di assistenza è stato approvato. In caso di rifiuto, la persona assicurata o il suo rappresentante autorizzato ha la possibilità di presentare un'obiezione al livello di assistenza alla cassa di assicurazione entro quattro settimane.
