Il servizio medico dell'assicurazione sanitaria - abbreviato MDK - è un servizio medico sociale di consulenza e valutazione che assume diversi compiti per conto dell'assicurazione sanitaria e per cure a lungo termine. Si compone di professionisti sanitari affermati. Qui spieghiamo la funzione dell'MDK per la cura.
Che tu abbia già familiarità con la cura dei parenti a casa o hai a che fare con problematiche come l'assistenza agli anziani e il bisogno di cure: ad un certo punto ti imbatterai nella sigla “MDK”. La designazione lascia un grande punto interrogativo per molti laici e una sensazione di nausea allo stomaco per alcuni caregiver. Tuttavia, questo non è necessario perché l'MDK è un fattore essenziale e importante per la garanzia della qualità del nostro sistema sanitario.
Il servizio medico dell'assicurazione sanitaria è strettamente connesso a tutti gli argomenti di assistenza e assume un'ampia gamma di compiti, dalla valutazione e consulenza sulle esigenze di assistenza all'approvazione di ausili rimborsabili. Inoltre, garantisce la qualità dell'assistenza nella vita quotidiana nei reparti di cura, nelle case di cura e nei servizi di assistenza ambulatoriale. MDK agisce come una moderna società di servizi con servizi qualificati che hanno lo scopo di aiutare a mantenere e ripristinare la salute degli assicurati dalle compagnie di assicurazione sanitaria legali. Medicproof svolge un ruolo analogo per gli assicurati privati.
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Abbreviazione: "MDK" |
L'MDK supporta l'assicurazione malattia e assistenza a lungo termine con conoscenze specialistiche al fine di conciliare al meglio le esigenze degli assicurati dalle casse sanitarie legali in caso di malattia e assistenza a lungo termine con i costi sostenuti. Le assicurazioni sanitarie legali percepiscono ogni anno prestazioni per circa 173 miliardi di euro. Nell'assicurazione sociale per l'assistenza a lungo termine, tuttavia, sorgono costi di circa 18 miliardi di euro all'anno.
Responsabilità dell'MDK: valutazione, consulenza e garanzia di qualità come compiti
L'MDK agisce per il sistema sanitario delle assicurazioni sanitarie legali nell'ambito di quattro aree principali:
- Valutazione per l'assicurazione sanitaria obbligatoria
- Consulenza su questioni di assistenza medica
- Valutazione per l'assicurazione sociale di assistenza a lungo termine
- Garantire la qualità dell'assistenza
I compiti dell'MDK sono stabiliti nella sezione 275 del codice sociale cinque (SGB V). In questo modo, gli esperti si occupano delle visite ai malati e ai bisognosi di cure e utilizzano cataloghi definiti di criteri per redigere dichiarazioni per i fondi assicurativi sanitari. Ad esempio, dal 1 ° gennaio 2017, la procedura del test NBA è stata utilizzata per determinare la necessità di cure dopo che le persone colpite hanno richiesto un grado di assistenza. Le operazioni dell'MDK includono domande sulla necessità, il tipo e l'ambito dei servizi di assistenza, i servizi di riabilitazione e le misure di riabilitazione o domande sulla capacità di lavorare o sull'incapacità lavorativa.
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MDS e GKV: Associazioni centrali per l'assistenza sanitaria |
La valutazione dell'MDK chiarisce fino a che punto c'è bisogno di cure.
Determinazione della necessità di cure: rapporto MDK
La maggior parte delle persone conosce l'MDK quando i parenti hanno bisogno di cure e viene presentata domanda per un certo grado di assistenza. Molte persone entrano in contatto con l'MDK per la prima volta in relazione a case di cura e per anziani.
Gli esperti dell'MDK si occupano della valutazione delle persone legalmente assicurate che presentano una domanda di prestazioni di assistenza all'assicurazione sanitaria. Visiti la persona assicurata nel suo ambiente personale. Qui controllano i prerequisiti per la necessità di assistenza in loco sulla base di criteri definiti della procedura di test NBA ("nuova valutazione di valutazione"). In linea di principio, è anche possibile una valutazione "in base alla situazione del file", ma questo di solito porta a risultati non ottimali dal punto di vista delle persone interessate, poiché i fatti concreti delle informazioni sul file riflettono solo raramente la situazione della vita reale.
In una dichiarazione all'assicurazione per l'assistenza a lungo termine, l'esperto MDK suggerisce un livello di assistenza, misure di prevenzione e riabilitazione, possibili servizi di assistenza e suggerimenti per un piano di assistenza individuale. La relazione è considerata una raccomandazione professionale. La cassa di assicurazione per l'assistenza a lungo termine non è obbligata ad accettare la raccomandazione come decisione. Sebbene la raccomandazione dell'esperto MDK sia generalmente accettata, anche il decisore responsabile del fondo assicurativo per l'assistenza a lungo termine può prendere una decisione diversa.
Il rapporto MDK può essere richiesto dalla persona assicurata o dai suoi parenti caregiver alla cassa di cura. L'opinione degli esperti è particolarmente importante per le persone colpite se, ad esempio, una domanda per un grado di assistenza viene respinta o percepita come troppo bassa.
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L'opinione degli esperti è una raccomandazione, non una decisione |
Le linee guida per la valutazione MDK
Le linee guida per la valutazione MDK sono molto complesse. Devono esserlo, perché dovrebbero cogliere molte eventualità e caratteristiche speciali per poter dare la migliore raccomandazione possibile.
Prima di visitare l'esperto MDK, può quindi essere utile dare uno sguardo alle linee guida ufficiali sul sito MDS. La preparazione per la visita di esperti consente di chiarire tempestivamente questioni aperte e particolarità che, senza spiegazione, potrebbero avere un impatto negativo sul risultato della domanda. In ogni caso, prendere appunti o tenere un diario di cura per un periodo di tempo più lungo in modo da poter fornire informazioni realistiche sui limiti fisici, cognitivi o psicologici.
Un'adeguata documentazione della necessità di assistenza aiuta l'esperto a valutare la persona assicurata.
Suggerimento: le linee guida per la valutazione MDK forniscono spiegazioni dettagliate e una panoramica dei criteri di valutazione per i singoli moduli. È possibile trovare le linee guida in linea sul sito Web MDS.
Terminologia nella valutazione MDK
La valutazione MDK per la determinazione dei possibili livelli di cura viene effettuata utilizzando sei moduli con denominazioni differenti per la gravità dei singoli aspetti. A seconda del grado di severità vengono assegnati punti che, ponderati in modo diverso per ogni modulo, portano ad un risultato complessivo. Il risultato complessivo serve come valore di orientamento per il rifiuto o il riconoscimento di un grado di cura.
Modulo 1: mobilità e modulo 4: indipendenza / autosufficienza
Le valutazioni del Modulo 1 e del Modulo 4 si riferiscono a vari aspetti della mobilità e differiscono come segue:
- "Indipendente": le azioni possono essere svolte senza l'assistenza di altre persone. È invece consentito l'uso di ausili (deambulatore, montascale o simili). - Valutazione: 0 punti
- "Per lo più indipendenti" - le attività e i movimenti sono per lo più svolti in modo indipendente. L'assistenza di un assistente è necessaria solo in misura minore. È consentito l'uso di ausili per far fronte all'attività. - Valutazione: 1 punto
- "Prevalentemente dipendente": le azioni possono essere eseguite in modo indipendente solo in piccola parte. L'aiuto di un'altra persona è spesso necessario per portare a termine l'azione. Tuttavia, la persona è attivamente coinvolta nell'atto. - Valutazione: 2 punti
- "Dipendente" - le azioni non possono più essere eseguite in modo indipendente (nemmeno in parte). L'attività è possibile solo con il supporto di una seconda persona. - Valutazione: 3 punti
I punti del modulo 1 occupano il 10 percento, dal modulo 4, tuttavia, il 40 percento della ponderazione totale.
Modulo 2: abilità cognitive e comunicative
Nel modulo 2 vengono definiti i seguenti gradi di gravità in base alla valutazione delle capacità cognitive e comunicative:
- "Presente / indisturbato" - 0 punti
- "Per lo più disponibile" - 1 punto
- "Presente in piccola misura" - 2 punti
- "Non disponibile" - 3 punti
Modulo 3: comportamenti e problemi psicologici
Se problemi psicologici e comportamenti anomali coincidono con la necessità di cure, questi vengono valutati come segue:
- "Mai o raramente" - 0 punti
- "Raramente" - 1 punto
- "Spesso" - 2 punti
- "Daily" - 3 punti
Il modulo 2 e il modulo 3 sono presi in considerazione al 15 percento nella valutazione complessiva.
Modulo 5: far fronte e affrontare in modo indipendente le richieste e gli stress causati dalla malattia o dalla terapia
Il soddisfacimento dei requisiti relativi alla malattia e alla terapia viene valutato nel modulo 5 utilizzando questi criteri di valutazione:
- "Non applicabile / indipendente" - 0 punti
- "Daily" - 1 punto
- "Settimanale" - 2 punti
- "Mensile" - 3 punti
Il modulo 5 è incluso nella valutazione complessiva con una quota del 20 percento.
Inoltre, la procedura del test NBA determina i risultati del Modulo 7 (attività fuori casa) e del Modulo 8 (pulizie). Questi non sono inclusi nella determinazione del livello di cura, ma devono essere presi in considerazione per le ulteriori raccomandazioni nel rapporto MDK.
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Novità nella valutazione dopo il trasferimento dei livelli di assistenza ai livelli di assistenza |
Consenti valutazioni realistiche al momento giusto
Quando è prevista la valutazione dell'esperto MDK, ti verrà notificata la sua visita con un appuntamento. All'appuntamento, tenere in considerazione lo stile di vita e le esigenze speciali della persona interessata al fine di fornire all'esperto un quadro realistico dell'assistenza quotidiana e dell'assistenza infermieristica. È naturale che tu e / o la persona interessata preferiate mostrare il vostro lato migliore agli estranei. Tuttavia, non cercare di organizzare la tua vita quotidiana in modo diverso dal solito: l'esperto MDK può solo valutare la necessità di cure in modo appropriato spiegando onestamente la situazione.
Se, ad esempio, la visita dell'esperto deve avvenire al mattino e la persona interessata è in grado di alzarsi solo tardi, non autonomamente o solo in misura limitata, non dovresti fare in modo che i tuoi parenti bisognosi di cure si alzino prima del solito attraverso un maggiore sostegno e motivazione. Se ci sono problemi con le capacità motorie quando si mangia, l'esperto dovrebbe essere presente a colazione oa pranzo per includere la situazione nella relazione dell'esperto. Se le capacità cognitive della persona interessata diminuiscono nel corso della giornata, la valutazione nel pomeriggio o in prima serata può mostrare la situazione quotidiana meglio di qualsiasi descrizione dettagliata. Non cercare di nascondere i problemi in modo che la persona bisognosa di cure riceva l'aiuto di cui ha bisogno.Se necessario, chiedere all'esperto MDK di riprogrammare la data in modo appropriato.
Non mostrare il tuo lato migliore al valutatore MDK, ma cerca di mantenere l'intera situazione il più naturale possibile: questo è l'unico modo in cui il valutatore può fare una valutazione realistica.
Fattori di difficoltà nella cura quotidiana
Le linee guida di valutazione dell'MDK sono state progettate in modo tale che l'unicità delle situazioni assistenziali possa essere mappata il più individualmente possibile utilizzando i criteri di valutazione. Tuttavia, ci sono altri fattori che rendono difficile l'assistenza e che non vengono sempre notati a prima vista. Le linee guida MDK si riferiscono a questi fattori come "fattori complicanti". Questi includono:
- un peso corporeo superiore a 80 chilogrammi
- Disallineamento delle estremità, irrigidimento articolare o contratture di grandi articolazioni
- spasticità grave (paraparesi, emiplegia e altri)
- Disturbi respiratori come l'ortopnea
- Disturbi motori orali, disturbi della deglutizione
- capacità percettive gravemente limitate (vista, udito)
- Limitazioni nella resilienza, ad esempio grave scompenso cardiopolmonare con ortopnea
- Tendenza a convulsioni, spasmi e spari, movimenti incontrollati (spasmi)
- Restrizioni nello svuotamento indipendente dell'intestino e della vescica (ad es. Necessità di cateteri)
- Mancanza di collaborazione con il caregiver / comportamento difensivo (ad esempio in caso di disabilità intellettive e problemi psicologici)
- dolore cronico e stanchezza
- Condizioni spaziali anguste che ostacolano la cura
- uso dispendioso in termini di tempo (ad es. sistemi di sollevamento)
- ulteriori ostacoli nell'attuazione di misure medico-infermieristiche specifiche per la malattia che devono essere eseguite regolarmente e permanentemente
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Fattori di difficoltà I fattori di difficoltà vengono presi in considerazione perché complicano |
Garanzia di qualità nell'assistenza infermieristica
I dipendenti dell'MDK non sono solo responsabili delle segnalazioni, ma garantiscono anche la qualità dell'assistenza. Al fine di garantire una maggiore trasparenza negli standard di qualità delle strutture e dei servizi di assistenza, è stato redatto un catalogo di criteri con la legge sullo sviluppo dell'assistenza del 2009, sulla base del quale gli esperti MDK esaminano le società di assistenza tedesche nazionali. I test regolari sono ora indicati anche come "care TÜV" e al risultato viene assegnato un voto MDK per la qualità dell'assistenza. I consumatori sono stati in grado di trovare le valutazioni individuali delle aziende di assistenza online dal 2009 sul sito web di MDK e, se lo desiderano, possono visualizzare le spiegazioni specifiche con il rapporto di trasparenza della rispettiva azienda di assistenza.
La valutazione è paragonabile ai voti scolastici; le valutazioni complessive possono essere comprese tra 1 (molto buono) e 6 (insoddisfacente). I voti hanno lo scopo di fornire una rapida panoramica che mostri le prestazioni qualitative dei servizi di assistenza ambulatoriale e delle case di cura.
La valutazione è suddivisa in due linee guida per i test di qualità (QPR) per case di cura e servizi ambulatoriali. Nel caso delle strutture infermieristiche ospedaliere, i controlli vengono effettuati sulla base di 59 criteri con quattro aree di qualità:
- assistenza medica e infermieristica
- Trattare con pazienti affetti da demenza
- Vita quotidiana e assistenza sociale
- Abitazione, pulizia, cibo e igiene.
Nel caso delle aziende di cure ambulatoriali, la valutazione si basa su 37 criteri di prova in tre aree:
- Servizi infermieristici
- Servizi infermieristici su prescrizione medica
- Gamma di servizi e organizzazione
Durante il test, tutti i singoli criteri vengono controllati separatamente e sommati ai valori medi per ciascuna area di qualità. Alla fine, la determinazione è sintetizzata in un voto complessivo, che riflette una chiara presentazione dei risultati dell'azienda.
Tuttavia, il metodo di calcolo del voto complessivo è spesso criticato negli ambienti professionali e dai consumatori: poiché le carenze possono essere compensate da buone prestazioni in altri criteri individuali, il risultato complessivo può fornire un'immagine distorta. Ciò rende spesso difficile per le parti interessate utilizzare la classificazione come criterio di qualità per il processo decisionale. I rapporti di trasparenza dettagliati delle rispettive società devono essere richiesti e confrontati per la registrazione significativa delle informazioni dal "TÜV di manutenzione" della MDK. I rapporti sulla trasparenza hanno lo scopo esplicito di spiegare la valutazione complessiva e dovrebbero essere messi a disposizione dell'utente finale da ogni azienda di assistenza su richiesta.