Fino al 31 dicembre 2016, l'assicurazione per cure a lungo termine concedeva alle persone bisognose di cure un livello di assistenza su richiesta se i requisiti prescritti dalla legge erano soddisfatti. Il processo di richiesta si è svolto in più fasi ed è stato simile alla domanda odierna per un livello di assistenza, che ha sostituito il livello di assistenza dall'entrata in vigore del Care Strengthening Act II (PSG II) il 01.01.2017.
Definizione di necessità di assistenza a lungo termine
Il fatto che una persona abbia bisogno di cure o possa agire in modo indipendente ha un impatto duraturo sulla sua qualità di vita. Le persone bisognose di cure dipendono dall'aiuto e dalle cure di altre persone e quindi non sono più in grado di affrontare la vita quotidiana in modo indipendente. In Germania, la necessità di assistenza a lungo termine è chiaramente definita nelle sezioni 14 e 15 del codice di sicurezza sociale, XI, in modo che una classificazione corrispondente da parte dei fondi di assicurazione per l'assistenza a lungo termine porti a un diritto alle prestazioni di assistenza. Secondo la legge sull'assicurazione per cure a lungo termine (Sozialgesetzbuch XI), le persone sono considerate bisognose di cure se la loro indipendenza è limitata secondo determinati criteri e si prevede che la necessità di aiuto sotto forma di assistenza e supporto continui per almeno sei mesi.
L'entità della necessità di assistenza è stata determinata entro il 31 dicembre 2016 in base alla quantità di aiuto richiesta utilizzando i livelli di assistenza 1, 2 e 3. Le graduazioni sono state effettuate anche attraverso l'aggiunta delle cosiddette “abilità quotidiane limitate” (ad esempio anche con livello di assistenza 0 per demenza). Più cure e assistenza erano regolari nella vita di tutti i giorni, più alto era il livello di assistenza assegnato dal fondo.
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Nota: i livelli di assistenza erano validi solo fino al 31 dicembre 2016 come classificazione riconosciuta del fondo di |
La strada per il livello di assistenza (fino al 31 dicembre 2016)
Prima di applicare: documentazione e consigli
I parenti sono solitamente i primi a notare l'aumento del bisogno di aiuto negli anziani e nei malati. In caso di anomalie, è necessario avviare una documentazione regolare che registri il tipo e la frequenza della necessità di aiuto nel modo più preciso possibile. Un diario delle cure fornisce assistenza, in cui vengono annotate quotidianamente tutte le particolarità relative alla necessità di assistenza e cura, nonché eventuali cambiamenti che si verificano.
Se la necessità di aiuto si presenta regolarmente, la consulenza di esperti è sempre utile. I dipendenti del fondo di cura o consulenti esperti in un punto di supporto alla cura nella tua città sono serviti come persone di contatto per richiedere il livello di assistenza, proprio come oggi per richiedere un livello di assistenza.
Quando si fa domanda per il livello di assistenza, i dipendenti del fondo di assicurazione per l'assistenza o consulenti esperti presso un punto di supporto per l'assistenza nella vostra città aiuteranno.
L'applicazione all'assicurazione sanitaria
Dopo la consultazione, potresti richiedere il livello di assistenza chiamando o inviando una lettera informale al fondo di assistenza. In qualità di fornitore dell'assicurazione sociale per l'assistenza a lungo termine, puoi sempre contattare l'assicurazione per l'assistenza a lungo termine direttamente tramite l'assicurazione sanitaria della persona assicurata, che inoltra tutte le richieste e le domande all'assicurazione per l'assistenza a lungo termine. Se la persona interessata è assicurata presso la Techniker Krankenkasse, ad esempio, la Techniker Krankenkasse è il primo punto di contatto da inoltrare al dipendente responsabile presso la cassa di assistenza infermieristica. Per elaborare la domanda, l'assicurazione per l'assistenza a lungo termine necessita sempre della firma della persona assicurata o del rappresentante autorizzato. La domanda informale può essere presentata telefonicamente, ma deve poi essere elaborata per iscritto con la firma. Se una lettera viene inviata direttamente con la domanda,può essere inviata anche la firma della persona assicurata o del rappresentante autorizzato. A questo proposito, la domanda per il livello di assistenza precedente non differisce dalla domanda per il livello di assistenza attuale.
Dopo la domanda: il parere del servizio medico
La domanda ricevuta è stata verificata dall'assicurazione sanitaria. Nell'ambito dell'esame, le spiegazioni sulla necessità di cure sono state integrate da un parere del servizio medico delle compagnie di assicurazione sanitaria (MDK per i richiedenti con assicurazione legale) o da Medicproof (servizio medico per gli assicurati privati).
Per la redazione del referto, l'esperto si è recato direttamente a casa del richiedente per farsi un'idea delle esigenze assistenziali in loco. Durante la valutazione, gli assicurati, ma anche i parenti, hanno avuto modo di spiegare il bisogno quotidiano di aiuto e di dimostrare quanta cura era necessaria. Sulla base delle dichiarazioni, osservazioni e conoscenze dell'esperto in attività infermieristica, ha quindi predisposto una perizia con una raccomandazione, che è stata inviata alla cassa infermieristica per ulteriori decisioni.
Anche questa parte del processo di richiesta per il livello di assistenza non differiva molto dalla domanda odierna per un livello di assistenza, sebbene nella valutazione siano ora inclusi ulteriori criteri secondo la nuova procedura del test NBA.
Di norma, entro cinque settimane dalla domanda, la compagnia di assicurazione per l'assistenza a lungo termine ha emesso una decisione sull'approvazione o il rifiuto del livello di assistenza. Se le domande non ricevevano risposta entro questo termine, la persona assicurata aveva diritto a un'indennità da parte dell'assicurazione per l'assistenza a lungo termine. Una decisione con un rigetto o un livello di cura sottostimato è stata data l'opportunità di presentare ricorso entro quattro settimane.
Il diario di manutenzione come documentazione scritta dello sforzo di manutenzione
Per richiedere un livello di assistenza, molte persone affette e i loro parenti utilizzano un diario di assistenza come supporto per documentare la necessità regolare di aiuto per la persona colpita. Questo è stato presentato durante una conversazione con l'esperto di servizi medici nominato e utilizzato come base per le informazioni. Sulla base delle osservazioni, della conversazione e del diario di cura, l'esperto ha preparato il rapporto di cura, che ha trasmesso al fondo di cura per il processo decisionale. L'opinione degli esperti ha quindi consentito al fondo per l'assistenza a lungo termine di assegnare e approvare specificamente il livello di assistenza.
Un diario delle cure, in cui è documentata la regolare necessità di aiuto, aiuta il valutatore del servizio medico con la classificazione.
Applicazione: quali livelli di assistenza c'erano?
Secondo la legge sull'assicurazione sanitaria, fino al 31 dicembre 2016 erano disponibili tre livelli di assistenza:
- Livello di assistenza 1: notevole necessità di cure
- Livello di assistenza 2 - grave bisogno di cure
- Livello di assistenza 3: estrema necessità di cure
Senza una dichiarazione ufficiale della legge sull'assicurazione sanitaria, il livello di assistenza 0 è stato utilizzato anche per le persone che avevano un elevato bisogno di cure a causa di demenza, malattia mentale o disabilità mentali. Il grado di bisogno di aiuto ha determinato quale livello di assistenza è stato riconosciuto dall'assicurazione sanitaria. La persona assicurata oi suoi parenti non dovevano quindi richiedere un livello di assistenza specifico nella domanda.
Livello di assistenza 0: con abilità quotidiane permanentemente limitate
Le persone con demenza, disabilità mentali e malattie mentali croniche non soddisfacevano i criteri per i livelli di assistenza 1, 2 o 3 nel sistema dei livelli di assistenza della Legge sull'assicurazione per cure a lungo termine se non richiedevano assistenza fisica aggiuntiva. Questi sono stati generalmente classificati con il livello di cura 0, introdotto per le persone con abilità quotidiane permanentemente limitate.
Livello di assistenza 1: se c'è un notevole bisogno di cure
Il livello di assistenza 1 è stato introdotto come il primo livello di assistenza chiaramente definito nella legge sull'assicurazione sanitaria. Il criterio per il riconoscimento era la quantità effettiva di cure giornaliere in minuti che venivano utilizzate in media per le cure di base. Se la persona interessata aveva bisogno di aiuto con le attività quotidiane di base come l'igiene personale, l'alimentazione o la mobilità almeno due volte al giorno, il livello di assistenza 1 potrebbe essere riconosciuto se il tempo totale richiesto fosse superiore a 45 minuti.
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Che cosa sono le "cure di base"?
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Livello di assistenza 2: per gravi necessità di cure
Il grave bisogno di cure con un bisogno di cure e assistenza di più di due ore in media al giorno con incarichi di assistenza di base richiesti almeno tre volte al giorno era considerato la base per la classificazione nel livello di assistenza 2. Inoltre, doveva essere necessaria un'ulteriore necessità di aiuto nelle cure domestiche, almeno un'ora la giornata ha preso.
Livello di assistenza 3: se il bisogno di cure è estremamente grave
Il livello di assistenza più elevato era il livello di assistenza 3 fino al 31 dicembre 2016. Secondo la legge sull'assicurazione sanitaria, era riservato a persone che necessitavano in media ogni giorno di almeno cinque ore di assistenza con cure di base. Di norma, il livello di assistenza 3 veniva assegnato come classificazione successiva se una persona bisognosa di assistenza con un livello di assistenza inferiore richiedeva un aggiornamento a causa di un deterioramento della salute.
Abilità quotidiane limitate
A tutti i livelli di assistenza, come caratteristica speciale sono state aggiunte restrizioni nelle abilità quotidiane,
ad esempio se c'era demenza o una malattia o disabilità comparabili.
L'aggiunta del livello di assistenza "con capacità quotidiane permanentemente limitate" ha contribuito all'aumento del
diritto alle prestazioni.
In un massimo di cinque settimane al certificato di cura
Dalla richiesta di un livello di assistenza, l'assicurazione per l'assistenza a lungo termine doveva emettere una notifica entro un massimo di cinque settimane. Questo periodo non è
cambiato nemmeno con la conversione dei livelli di assistenza in livelli di assistenza . Il ricevimento della domanda da parte della cassa di assicurazione sanitaria è determinante. La data di ricezione determina la scadenza del termine. Se la compagnia di assicurazione per l'assistenza a lungo termine ha bisogno di più tempo per la notifica, la persona assicurata riceve un risarcimento di 70 euro per ogni settimana o parte di essa. Tuttavia, il termine sarà posticipato se, ad esempio, la visita del perito per assenza dell'assicurato (ad esempio durante le degenze ospedaliere) non ha prodotto risultati utili.
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Suggerimento: diritto retroattivo alle prestazioni dal mese di domanda |
Livello di assistenza: prima applicazione, classificazione urgente o aggiornamento?
La necessità di cure può sorgere gradualmente o all'improvviso. Prestare tempestivamente attenzione al bisogno iniziale di aiuto per richiedere le prestazioni del fondo assicurativo per l'assistenza a lungo termine. La prima domanda per la concessione di un livello di assistenza è stata possibile fino al 31 dicembre 2016; dal 1 gennaio 2017 è stata necessaria la prima domanda per un livello di assistenza per ricevere i benefici assistenziali.
Al momento della presentazione della domanda, si precisa che la domanda deve essere presentata e firmata dallo stesso assicurato. Se quest'ultimo non è in grado di farlo, un rappresentante scritto o un supervisore legalmente nominato preparerà la domanda per conto del richiedente. In casi eccezionali, la domanda può essere presentata anche da un'infermiera. Per essere sicuri, è necessario contattare la compagnia di assicurazione per l'assistenza infermieristica, se necessario, per evitare ritardi.
Affinché la cassa di assicurazione sanitaria possa elaborare la domanda per un livello di assistenza, è necessaria la firma della persona assicurata o di un rappresentante autorizzato.
Classificazione urgente nei casi acuti
Se la necessità di cure si presenta per un breve periodo e si manifesta, ad esempio, a seguito di una degenza ospedaliera, è possibile richiedere una classificazione urgente a livello assistenziale durante la degenza in collaborazione con il servizio sociale ospedaliero. La classificazione è stata quindi basata sui file ed è stata successivamente confermata o rivista durante una visita dall'esperto MDK. Questo servizio esiste anche oggi per i nuovi livelli di assistenza.
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Libera scelta del fornitore di servizi di assistenza |
Esegui l'upgrade se aumenta la necessità di cure
Molte persone bisognose di cure hanno bisogno di sempre più aiuto nel tempo, il che aumenta il bisogno di cure. Un upgrade è stato richiesto direttamente e informalmente al fondo di assistenza come parte dei livelli di assistenza e, se necessario, garantito da una rinnovata opinione di esperti dell'MDK. I nuovi gradi di assistenza richiedono una nuova domanda per essere aggiornati al fondo di assistenza.
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Con il passaggio al livello di assistenza in data 01/01/2017 |
Richiedi il parere di un esperto
Il fondo di assicurazione per l'assistenza a lungo termine ha deciso di riconoscere un livello di assistenza, come fa oggi per i livelli di assistenza, principalmente sulla base del rapporto di assistenza. La denuncia non è soggetta ad alcun obbligo di riservatezza e può essere
richiesta alla cassa di assicurazione sanitaria da Lei o dai parenti autorizzati del richiedente . In caso di obiezione, la valutazione del rapporto può servire come base fattuale per la tua controargomentazione, ad esempio se vi è evidenza di un bisogno di cure maggiore rispetto a quanto dichiarato nel rapporto.
