La tua domanda per un livello di assistenza o un livello di assistenza è stata respinta? Questo non è motivo di panico, ma motivo di una contraddizione ben preparata. Leggi le ragioni alla base del rifiuto, come funziona la contraddizione passo dopo passo e quanto alte sono effettivamente le possibilità di successo.
Purtroppo, accade molto spesso che un livello di assistenza applicata (dal 31 dicembre 2016 livello di assistenza) venga rifiutato. Questo è il caso sia delle applicazioni iniziali che delle domande di classificazione più elevata. In pratica, quasi una domanda su tre viene respinta al primo esame. In qualità di richiedente, tuttavia, hai la possibilità di opporti al livello di assistenza o al suo rifiuto.
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Nota importante: come parte del cambiamento nel sistema di assistenza all'inizio del 2017, il vecchio |
Livello di assistenza rifiutato: cosa posso fare?
Prima di tutto, dovresti mantenere la calma. Una domanda respinta per un livello di assistenza non è rara. Fondamentalmente, hai due opzioni.
- Opzione 1: prima accetti la decisione dell'assicurazione per l'assistenza a lungo termine e poi con calma presenti una nuova domanda.
- Opzione 2: ti opponi a un livello di assistenza che non è concesso. È importante che lo faccia entro quattro settimane.
Prima di affrettarti a obiettare, dovresti scoprire esattamente perché la compagnia di assicurazione per l'assistenza a lungo termine ha rifiutato la domanda.
Perché la mia domanda per un livello di assistenza è stata respinta?
Ci sono molte ragioni per il rifiuto. Soprattutto con i giovani oi lavoratori autonomi che hanno stipulato un'assicurazione sanitaria obbligatoria in una fase avanzata, potrebbero non esserci ancora richieste di risarcimento. Per ricevere le prestazioni di assistenza dalla cassa di assistenza, il richiedente deve essere assicurato lì per almeno cinque anni.
La seconda ragione principale è una valutazione errata della necessità di cure da parte dell'esperto del Servizio medico dei fondi di assicurazione sanitaria (MDK). Nel vecchio sistema del livello di assistenza, la valutazione della necessità di assistenza era basata principalmente sul tempo necessario per l'assistenza. Oggi, un sistema di punti viene utilizzato come parte del "New Assessment Assessment" (NBA).
Suggerimento di lettura: Ulteriori informazioni sui requisiti per la classificazione in livello di assistenza 1, livello di assistenza 2, livello di assistenza 3, livello di assistenza 4 e livello di assistenza 5.
L'esperto valuta il limite di indipendenza del richiedente in sei categorie ponderate. Se il numero di punti necessario non viene raggiunto, non vi è alcuna classificazione in un livello di assistenza. Poiché qui c'è sicuramente un potenziale di errore, la contraddizione vale in ogni caso.
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Il fondo per l'assistenza a lungo termine non è sempre responsabile: un'altra possibile ragione per il rifiuto della domanda è |
Spesso è perché la persona bisognosa di cure era eccezionalmente in forma e attiva il giorno della valutazione. Un altro errore comune: gli assistenti familiari non sono stati in grado di fornire prove sufficienti dell'effettiva necessità di cure o hanno semplicemente dimenticato informazioni importanti.
Se il livello di assistenza per cui hai richiesto viene rifiutato o se ti è stato assegnato un livello di assistenza troppo basso, dovresti agire rapidamente.
In questo modo aumenti la possibilità di contraddizione del tuo livello di assistenza
Nel caso di un'obiezione fondata e documentata al livello di assistenza rifiutato o concesso in modo errato, le possibilità di successo attraverso un aiuto professionale sono fino al 60%. Tuttavia, meno del 10% dei richiedenti si oppone persino, principalmente perché temono ostacoli burocratici elevati. Con l'aiuto di un consulente e la documentazione dell'effettiva necessità di assistenza, la probabilità di essere classificati nel livello di assistenza desiderato aumenta notevolmente.
La chiave è un diario di cura completo. Importante: chiedi a un infermiere di controllarlo. Spesso i parenti premurosi stimano troppo poco la quantità di cure necessarie e non riescono a documentare numerose cose. Dovresti anche compilare tutti i documenti medici come rapporti di dimissione, diagnosi e certificati che potrebbero non essere stati disponibili al momento della domanda.
Suggerimento: conservare il diario dell'assistenza secondo le sei categorie di valutazione del "New Assessment Assessment" (NBA). Ciò aumenta enormemente le possibilità di successo.
Contraddizione del livello di assistenza: come procedere
Usa le quattro settimane successive all'annuncio della decisione per prepararti meticolosamente all'obiezione. Procedere sistematicamente e richiedere immediatamente il parere del servizio medico delle compagnie di assicurazione sanitaria, se questo non è disponibile.
Nota: Secondo il § 25 comma 1 del codice sociale X si ha il diritto di parere del MDK: "L'autorità di concedere l'intuizione partecipanti con il procedimento in cui è richiesta la conoscenza far valere o difendere i loro interessi giuridici"
Utilizzando del rapporto, puoi vedere esattamente cosa non va. È meglio chiamare un consulente per l'assistenza che ti sosterrà con la contraddizione del tuo livello di assistenza e aumenterà le possibilità di successo.
Passo dopo passo verso la contraddizione
Per la procedura di opposizione è del tutto irrilevante quale grado di assistenza sia coinvolto o se si tratta di una domanda per anziani, adulti di mezza età o bambini bisognosi di cure. La contraddizione segue sempre lo stesso schema:
- Ottieni un aiuto professionale da un consulente sanitario che ti consiglierà e rivedrà il tuo diario di cura.
- Raccogli tutti i documenti che descrivono e dimostrano le condizioni del caregiver.
- Avere una spiegazione infermieristica redatta o crearla da soli se si dispone delle competenze appropriate.
- Formulare un'obiezione scritta e inviarla alla cassa di assistenza infermieristica tramite una lettera di accompagnamento con ricevuta di ritorno. Allegare tutti i documenti necessari e il diario di manutenzione o una copia con l'obiezione scritta. In alternativa, puoi consegnare personalmente tutti i documenti e far riconoscere la ricevuta della cassa infermieristica.
Attenzione: la trasmissione tramite e-mail non è legalmente valida!
La procedura di opposizione segue sempre lo stesso schema, indipendentemente dal livello di assistenza o dall'età della persona bisognosa di assistenza.
Design della lettera di opposizione
La lettera di opposizione è informale. A tal fine è sufficiente un semplice documento che contenga le seguenti informazioni:
- Indirizzare i dati del fondo di cura e della persona che necessita di cure
- Data di rifiuto e domanda originale
- Oggetto con l'informazione: "Obiezione a" con riferimento al numero di riferimento dell'avviso di rigetto
- Nome del grado di cura rifiutato
- Firma (solo allora l'obiezione è legalmente valida)
Importante: solo gli assicurati stessi, i caregiver, i rappresentanti autorizzati e gli assistenti legali nominati possono presentare un'obiezione.
Lettera di esempio: questa potrebbe essere la tua contraddizione
Dipendente
indirizzo
Fondo di cura
indirizzo
Luogo e data
Oggetto: Obiezione alla tua decisione di ___________
Numero di polizza: ________________
Numero file: _____________
Il tuo segno: _____________
Gentile Signore / a,
Nella tua notifica di (data), che ho ricevuto il (data), mi hai informato che la mia domanda per i benefici del grado di cura ____ è stata respinta. Presento un'obiezione alla decisione emessa.
Motivo infermieristico:
* Tutti i punti che esprimono la tua opinione contro l'avviso emesso entrano in gioco qui. Elenca tutto ciò che è alla base della compromissione dell'indipendenza. Oltre ai sintomi della malattia, sono rilevanti anche i più piccoli dettagli della vita quotidiana. *
Per questi motivi, ritengo che la tua valutazione non corrisponda all'effettiva necessità di cure. In allegato troverete il diario delle cure e gli attuali documenti medici che lo dimostrano. Con la presente chiedo un nuovo esame.
Distinti saluti
(Firma)
Cosa succede quando invio la mia obiezione?
Non appena la cassa di assicurazione per l'assistenza a lungo termine avrà tutti i documenti, verranno controllati insieme al motivo dell'obiezione al livello di assistenza. Il fondo decide quindi se deve essere eseguita una nuova valutazione sulla base dei fatti e dei fascicoli.
Se la compagnia di assicurazione per l'assistenza a lungo termine verifica di nuovo la necessità di cure, di solito c'è un secondo appuntamento di valutazione. Dovresti prepararti particolarmente bene per questo. Trova tutti i documenti necessari, completa il tuo diario di cura e fatti aiutare da un consulente che sarà presente durante la valutazione.
Se la cassa per l'assistenza a lungo termine rifiuta nuovamente la domanda, puoi opporti nuovamente. Ciò viene verificato da un comitato per le obiezioni, al quale i parenti, gli accompagnatori o gli assistenti incaricati possono fare una dichiarazione personale.
Se il comitato di appello non dà il via libera per la domanda iniziale di un livello di assistenza o di un upgrade, è possibile anche un ricorso a livello di assistenza. L'ultima istanza in un caso del genere è il tribunale sociale. Il termine per intentare un'azione dinanzi al tribunale sociale è di un mese dal ricevimento della notifica.
Mancia:Nella maggior parte dei casi, non dovrai pagare alcuna spesa giudiziaria dinanzi al tribunale sociale. Se la persona bisognosa di cure vince la procedura, il fondo assicurativo per l'assistenza a lungo termine coprirà anche le spese legali. Prima di intentare una causa, tuttavia, dovresti consultare un avvocato e fargli controllare che non hai comunque diritto al patrocinio a spese dello Stato.
