Molte prestazioni come l'assegno di cura o le prestazioni di assistenza in natura sono coperte solo dall'assicurazione per l'assistenza a lungo termine per gli assicurati con un livello di assistenza riconosciuto. La classificazione avviene dopo la valutazione della persona assicurata. Se il livello di assistenza è inferiore a quanto sembra appropriato o se una classificazione è stata completamente respinta, gli assicurati possono opporsi al livello di assistenza. Qui troverai importanti informazioni sull'argomento.
Sfondo per la contraddizione nel livello di livello di assistenza: che cos'è un livello di assistenza?
Gli assicurati per cure a lungo termine possono ricevere prestazioni per cure ambulatoriali, ricoverate part-time o ricoverate dall'assicurazione per cure a lungo termine. Per avere diritto a questi benefici, è necessario assegnare un livello di assistenza. Ci sono livelli di assistenza 1, 2, 3, 4 e 5. Il livello di diritto è definito con precisione per ogni livello di assistenza. Nel livello di assistenza 1, i benefici sono più bassi, nel livello di assistenza 5, il più alto.
La classificazione in un livello di cura avviene dopo la valutazione nell'ambiente domestico. Gli esperti del servizio medico del Fondo di assicurazione sanitaria (MDK) sono responsabili per coloro che hanno un'assicurazione sanitaria obbligatoria. Gli esperti di Medicproof GmbH effettuano la valutazione dei pazienti privati.
Procedura per la contraddizione del livello di cura
Ogni livello di cura corrisponde a un certo numero totale di punti. Si compone di punti ponderati che il revisore assegna in sei aree della vita, i cosiddetti moduli. Se il numero di punti e quindi il grado di assistenza assegnato è troppo basso secondo la valutazione della persona valutata, può essere utile una contraddizione. Un'obiezione senza giustificazione è sufficiente per rispettare il termine.
In risposta all'obiezione, l'assicurazione per l'assistenza a lungo termine richiede una motivazione. Se non vi è alcuna giustificazione o se è insufficiente, l'assicurazione per l'assistenza a lungo termine può semplicemente respingere l'obiezione sulla base dei file. Se la giustificazione è buona, di solito segue una nuova data di valutazione.
Contro il rigetto del reclamo - con o senza una seconda valutazione - la persona assicurata può presentare un nuovo reclamo. La seconda contraddizione finisce davanti a un comitato di appello. Si compone di rappresentanti dell'assicurazione per l'assistenza a lungo termine, degli assicurati e dei sindacalisti.
Il comitato emette una decisione perseguibile. Se la persona assicurata non è soddisfatta della decisione, il passo successivo è quello di intentare un'azione dinanzi al tribunale dell'assistenza sociale. La rappresentanza da parte di un avvocato non è obbligatoria, ma possibile. Se il giudizio è favorevole alla persona assicurata, verranno rimborsate anche le spese legali.
Termine mensile per l'obiezione
Secondo la Sezione 70 (1) VwGO, dalla notifica di un atto amministrativo si applica un periodo di opposizione di un mese, in questo caso la decisione sul livello di assistenza. Il periodo inizia il giorno successivo all'annuncio. L'annuncio arriva per posta tre giorni dopo la pubblicazione. Fa fede la data del timbro postale. La data indicata nella notifica non ha importanza.
In caso di raccomandata con avviso di ricevimento, il giorno della notifica corrisponde al giorno della conferma di ricezione. In caso di consegna personale, la data di ritiro è la data di notifica. Il rispetto della scadenza mensile presuppone che il reclamo sia stato presentato alla cassa di assicurazione sanitaria entro un mese. Una spedizione tempestiva non è sufficiente.
Chiunque desideri opporsi al livello di assistenza deve farlo entro un mese.
Esempio di scadenza di un mese per un'obiezione
- La cassa infermieristica emetterà una comunicazione il 13 agosto.
- Il timbro postale indica il 15 agosto come giorno in cui è stata pubblicata la notifica.
- La persona assicurata riceve la notifica il 18 agosto (data di notifica presunta ed effettiva).
- Il periodo mensile inizia il 19 agosto a mezzanotte.
- Il periodo mensile termina il 18 settembre alle 23:59.
Modello per contraddire il rispetto del termine
L'obiezione deve essere rivolta alla cassa di cura e deve essere scritta. È importante che l'obiezione contenga la richiesta di inviare all'assicurato il rapporto di cura. Per essere sicuri, è possibile fornire la base giuridica per questa richiesta. Utilizzare il seguente esempio come guida quando si scrive un'obiezione per rispettare la scadenza:
Qui è possibile scaricare gratuitamente l'esempio di "Obiezione del livello di assistenza".
Base per la giustificazione dell'obiezione
La classificazione in un livello di assistenza e quindi anche l'attribuzione dell'assegno di assistenza non è di per sé una decisione discrezionale soggettiva dell'esperto. Si basa su criteri chiaramente definiti che sono stati stabiliti nel New Assessment Assessment (NBA) dal 2017. Durante la valutazione, l'esperto valuta 64 singole attività del richiedente in sei aree della vita, che vengono denominate moduli.
I moduli includono, ad esempio, mobilità e autosufficienza. Per ogni performance, l'esperto determina se e quanto l'indipendenza è limitata. Ciò si traduce in un quadro differenziato della necessità di cure. Il perito ha quattro opzioni graduate per valutare le attività, ad esempio:
- lavoratore autonomo
- per lo più lavoratori autonomi
- prevalentemente impiegato
- impiegato
Ogni scelta corrisponde a un punteggio. Il numero di punti per modulo è ponderato e il numero ponderato di punti costituisce la base per il calcolo del numero totale di punti. Il livello di cura corrisponde al numero totale di punti nella seguente distribuzione:
- Da 0 a meno di 12,5 = nessuna Pg
- Da 12,5 a meno di 27 = Pg 1
- 27 a meno di 47,5 = Pg 2
- Da 47,5 a meno di 70 = Pg 3
- Da 70 a meno di 90 = Pg 4
- 90 e più = Pg 5
Aree di vita / moduli con ponderazioni ed esempi di attività
| modulo | ponderazione | Esempi |
|---|---|---|
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Modulo 1 |
Ponderazione: 10 percento |
Esempi di attività: cambiare |
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Modulo 2 |
Ponderazione: 15 percento | Esempi di attività: orientamento locale, comprensione di fatti e informazioni |
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Modulo 3 |
Ponderazione: 15 percento |
Esempi di attività: |
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Modulo 4 |
Ponderazione: 40 percento |
Esempi di attività: |
|
Modulo 5 |
Ponderazione: 20 percento |
Esempi di attività: |
|
Modulo 6 |
Ponderazione: 15 percento |
Esempi di attività: |
Specificare il motivo dell'obiezione
Sulla base del rapporto, la persona assicurata, i suoi parenti o il consulente infermieristico possono capire esattamente come è stato raggiunto il numero totale di punti e quindi il livello di assistenza (mancante). Se la revisione non rivela alcuna discrepanza specifica tra la valutazione del valutatore e la propria valutazione, si dovrebbe astenersi dal contraddirla. In questo caso non è possibile una giustificazione convincente.
La situazione è diversa quando esistono tali discrepanze.
Un esempio concreto per chiarire:
Nel modulo 1, l'esperto ha affermato che la persona assicurata è in grado di salire le scale in modo indipendente. Di conseguenza, non sono stati assegnati punti per questo compito.
Se l'assicurato ha bisogno di aiuto per salire le scale, la valutazione che è indipendente è ovviamente errata. Una buona ragione per una contraddizione è possibile su questo punto. Le valutazioni per tutte le 64 attività possono ora essere esaminate in modo simile.
I consulenti infermieristici aiutano con la giustificazione
Lo sforzo per esaminare l'opinione degli esperti è considerevole e richiede accuratezza. Molte persone bisognose di cure ei loro parenti si sentono sopraffatti da questo. Quindi ha senso avvalersi del supporto professionale, ad esempio di un consulente sanitario professionalmente qualificato. Idealmente, questo supporto consiste nella preparazione di una contro-opinione completa.
I consulenti sanitari sanno se i criteri per la classificazione dell'assistenza sono forniti e ti aiuteranno con qualsiasi contraddizione.
Calcolatore di laurea in cure: uno strumento utile per contraddirlo
Se vuoi abbozzare la contraddizione senza un aiuto esterno, puoi ricorrere a un aiuto semplice e pratico: il calcolatore del grado di cura. Tali calcolatrici sono disponibili online gratuitamente su vari siti web. Non sono necessari valori in punti specifici per utilizzarli. È sufficiente fare clic su una delle quattro opzioni appropriate per il grado di indipendenza. Dopo la selezione per tutte le 64 attività, il computer mostra il risultato complessivo con il livello di assistenza corrispondente.
Possibilità di successo per la contraddizione
Le possibilità di successo di una contraddizione possono essere valutate fondate. Il fattore decisivo è l'accessibilità del livello di assistenza successivo più alto in base al numero totale di punti. Ad esempio, se questo è 47 punti, questo corrisponde al livello di assistenza 2. Il livello di assistenza 3 parte da 47,5 punti, che è mezzo punto sopra il numero attuale di punti. Se ci sono diverse critiche giustificabili alla relazione, le possibilità di successo per una contraddizione sono molto buone.
Se invece il punteggio è di 27 punti, anche questo corrisponde al livello di assistenza 2, ma solo di poco. La probabilità che i 47,5 punti richiesti per il livello di assistenza 3 vengano raggiunti in un nuovo rapporto è chiaramente molto inferiore.
Diario delle cure per la documentazione del bisogno di cure
Con un diario di cura, è possibile documentare con precisione le effettive esigenze di assistenza quotidiana. I modelli sono disponibili online. Il diario della manutenzione è strutturato in modo simile ai moduli del perito. Elenca le 64 attività nelle sei aree della vita. Il grado di indipendenza può essere inserito nel diario delle cure per ogni singola giornata.
Quando scegli un modello, assicurati che non sia stato creato prima del 2017. Quest'anno i nuovi livelli di assistenza hanno sostituito i precedenti livelli di assistenza. L'intero sistema di valutazione è stato modificato. Di conseguenza, i modelli per un diario di cura del 2016 o degli anni precedenti non sono più utili oggi.
Buoni modelli aggiornati per un diario di cura sono di almeno dieci giorni. Questo periodo è necessario per registrare realisticamente la necessità di cure. Il diario di manutenzione compilato è allegato al motivo dell'obiezione. Aumenta le possibilità di un livello positivo di contraddizione di cura.